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ご依頼可能な製品について

インソール・コルセットをセミオーダー式で製作いたします。
また各種サポーターについては下記のフォームからご依頼ください。

その他製品のご注文について

その他「弾性ストッキング」「靴」「杖」のご依頼は直接お電話、LINE、お問い合わせフォームからお問い合わせください。

    製作のご依頼専用フォーム

    下記のフォームに必要事項を入力後、プライバシーポリシーをご確認の上「送信確認ボタン」を押して下さい

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      都道府県：

      住所：

      建物名・号室（集合住宅にお住まいの場合は必ずご入力ください）

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      【ご注文に必要な情報について】

      こちらのフォームで必要事項をご入力いただき、ご注文依頼をいただきましたら後日郵送にて下記の画像のような詳細計測用の部材を送らせていただきます。 そちらにて改めて計測いただき、当社に送り返していただいた後に製作開始となります。

      靴のサイズ：

      ご希望の色：

      ※他の色については要相談。ご希望の場合は備考欄にご記入ください。

      痛みのある部位：

      【ご注文に必要な情報について】

      下記の画像に記載の(1)～(5)の場所のサイズを測定してご入力ください。

      (1)の測定したサイズ：

      (2)の測定したサイズ：

      (3)の測定したサイズ：

      (4)の測定したサイズ：

      (5)の測定したサイズ：

      ご希望の色：

      ※他の色については要相談。ご希望の場合は備考欄にご記入ください。

      【ご注文に必要な情報について】

      製作する箇所によって測定する箇所が異なりますので、下記の画像をご参考の上、測定したサイズをご入力ください。

      対象の部位：

      計測したサイズ：

      ご希望の色：

      ※黒のみ、ベージュのみしかない商品もございますので、ご希望に添えない場合もございます。

    • 任意

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